Salvage total laryngectomy: is a flap necessary? / Laringectomia total de resgate: o uso de retalho é necessário?

Abstract Introduction: Pharyngocutaneous fistula is the most significant complication after salvage total laryngectomy in patients who have received previous treatment with radiotherapy with or without chemotherapy. Objective: Our purpose is to review the fistula rate in radiated patients undergoing salvage total laryngectomy, to determine if the use of pectoralis major flap interposition reduces the incidence and duration of fistula and to examine other risk factors. Methods: We made a retrospective review of patients undergoing salvage total laryngectomy for exclusively larynx cancer after failure of primary curative radiotherapy between 2000 and 2017. General data from patients, risk factors and other complications were analyzed. Results: We identified 27 patients whose mean age was 66.4 years, mainly male (92.5%). The primary closure group without pectoralis major flap included 14 patients, and the group with pectoralis major flap closure included 13 patients. Pharyngocutaneous fistula was present in 15 patients (55.5%). Global pharyngocutaneous fistula rate was higher in the group of patients without pectoralis major flap comparing with those were the flap was interposed (78.6% versus 30.8%, p = 0.047). Also the pharyngocutaneous fistulas which need to be repaired with surgery (64.3% versus 7.7%, p = 0.03) and large pharyngostomes (64.3% versus 0%, p = 0.0004) were present in a higher rate in the group closed primary without pectoralis major flap. We did not find other risk factors with statistical significance. Oral diet initiation (84 days versus 21.5 days, p = 0.039) and the duration of hospitalization (98.3 days versus 27.2 days, p = 0.0041) were much lower in patients with a preventive pectoralis major flap. Two patients died as a consequence of complications of large pharyngostomes. Conclusions: Prophylactic pectoralis major flap reduced the incidence, severity and duration of fistula and should be considered during salvage total laryngectomy.

Resumo Introdução: A fístula faringocutânea é a complicação mais significativa após laringectomia total de resgate em pacientes que receberam tratamento prévio com radioterapia com ou sem quimioterapia. Objetivo: Revisar a taxa de fístula em pacientes irradiados submetidos a laringectomia total de resgate, para determinar se o uso de interposição de retalho do peitoral maior reduz a incidência e a duração da fístula e examinar outros fatores de risco. Método: Fizemos uma revisão retrospectiva de pacientes submetidos à laringectomia total de resgate para câncer exclusivamente laríngeo após falha da radioterapia curativa primária entre 2000 e 2017. Dados gerais dos pacientes, fatores de risco e outras complicações foram analisados. Resultados: Foram identificados 27 pacientes com média de 66,4 anos, principalmente do sexo masculino (92,5%). O grupo de fechamento primário sem retalho de peitoral maior incluiu 14 pacientes e o grupo de fechamento com retalho de peitoral maior incluiu 13 pacientes. Fístula faringocutânea esteve presente em 15 pacientes (55,5%). A taxa global de fístula faringocutânea foi maior no grupo de pacientes sem retalho de peitoral maior em comparação com aqueles que receberam o retalho (78,6% vs. 30,8%, p = 0,047). Além disso, as fístulas faringocutâneas que precisaram ser reparadas através de cirurgia (64,3% vs. 7,7%, p = 0,03) e grandes faringostomias (64,3% vs. 0%, p = 0,0004) apresentaram uma taxa mais alta no grupo fechado primariamente sem retalho do peitoral maior. Não encontramos outros fatores de risco com significância estatística. O início da dieta oral (84 dias vs. 21,5 dias, p = 0,039) e a duração da internação (98,3 dias vs. 27,2 dias, p = 0,0041) foram muito menores nos pacientes com uso preventivo do retalho do peitoral maior. Dois pacientes morreram em consequência de complicações de grandes faringostomias. Conclusões: O uso profilático do retalho do peitoral maior reduziu a incidência, a gravidade e a duração da fístula e deve ser considerado durante a laringectomia total de resgate.

A probable fatal argon gas embolism during resection of a cutaneous biliary fistula - a case report / Provável embolia letal por gás argônio durante ressecção de fístula cutânea biliar - relato de caso

Abstract Background: The Argon Beam Coagulator (ABC) achieves hemostasis but has potential complications in the form of argon gas embolisms. Risk factors for embolisms have been identified and ABC manufacturers have developed guidelines for usage of the device to prevent embolism development. Case report: A 49 year-old male with history of recurrent cholangiocarcinoma status post resection presented for resection of a cutaneous biliary fistula. Shortly after initial use of the ABC, the patient underwent cardiac arrest. After resuscitation, air bubbles were observed in the left ventricle via Transesophageal Echo (TEE). Conclusion: Although argon embolisms have been described more commonly during laparoscopies, this patient most likely experienced an argon gas embolism during an open resection of a cutaneous biliary fistula via the biliary tract or vein with possible transpulmonary passage of the embolism. Consequently, a high degree of suspicion should be maintained for an argon gas embolism during ABC use in laparoscopic, open, and cutaneous surgeries.

Resumo Introdução: A Coagulação por Feixe de Argônio (CFA) promove hemostasia, mas pode levar a complicações na forma de embolia por gás argônio. Os fatores de risco para embolias foram identificados e os fabricantes de aparelhos de CFA desenvolveram diretrizes para o uso do dispositivo para impedir a ocorrência de embolia. Relato de caso: Paciente masculino de 49 anos com história de colangiocarcinoma recorrente pós-ressecção foi submetido à ressecção de fístula cutâneo-biliar. Logo após o início do uso do aparelho de CFA, o paciente apresentou parada cardíaca. Após o retorno da atividade cardíaca, a Eecocardiografia Transesofágica (ETE) detectou bolhas de ar no ventrículo esquerdo. Conclusões: Embora a embolia associada ao argônio seja mais frequentemente descrita durante laparoscopia, este paciente mais provavelmente apresentou embolia provocada pelo argônio durante cirurgia aberta para ressecção de fístula cutâneo-biliar, após o argônio ganhar acesso à circulação sanguínea através das vias biliares ou da veia biliar e possível passagem do êmbolo pela circulação pulmonar. Desta maneira, deve-se suspeitar de embolia por argônio, de forma judiciosa, durante o uso de CFA em procedimento cirúrgico laparoscópico, aberto ou cutâneo.

Repair of post-laryngectomy pharyngocutaneous fistulas using a pectoralis major flap / Reparo de fístulas faringocutâneas pós-laringectomia utilizando retalho do músculo peitoral maior

Abstract Introduction: The pectoralis major flap is a reconstructive option to consider in the treatment of pharyngocutaneous fistula after a total laryngectomy. There are not large studies assessing variables related to pharyngocutaneous fistula recurrence after removal of the larynx. Our objectives were to review the results obtained with this type of treatment when pharyngocutaneous fistula appears in laryngectomized patients, and to evaluate variables related to the results. Methods: We retrospectively reviewed our results using either a myocutaneous or fasciomuscular pectoralis major flap to repair pharyngocutaneous fistula in 50 patients. Results: There were no cases of flap necrosis. Oral intake after fistula repair with a pectoralis major flap was restored in 94% of cases. Fistula recurrence occurred in 22 cases (44%), and it was associated with a lengthening of the hospital stay. Performing the flap as an emergency procedure was associated with a significantly higher risk of fistula recurrence. Hospital stay was significantly shorter when a salivary tube was placed. Conclusions: The pectoralis major flap is a useful approach to repair pharyngocutaneous fistula. Placing salivary tubes during fistula repair significantly reduces hospital stay and complication severity in case of pharyngocutaneous fistula recurrence.

Resumo Introdução: O retalho do músculo peitoral maior é uma opção a ser considerada no fechamento de fístula faringocutânea pós-laringectomia total. Não há grandes estudos que avaliem as variáveis relacionadas à recorrência da fístula faringocutânea após esse procedimento. Nossos objetivos foram avaliar os resultados obtidos com esse tipo de tratamento em pacientes laringectomizados com fístula faringocutânea e as variáveis relacionadas aos resultados. Método: Revisamos retrospectivamente os nossos resultados em 50 pacientes nos quais um retalho miocutâneo ou fasciomuscular do músculo peitoral maior foram utilizados para reparar a fístula faringocutânea. Resultados: Não houve casos de necrose de retalho. Após o reparo da fístula com um retalho do músculo peitoral maior, a ingestão oral foi restaurada em 94% dos casos. Houve recorrência da fístula em 22 casos (44%), a qual foi associada à duração da hospitalização. O uso do retalho como procedimento de emergência foi associado a um risco significativamente maior de recorrência da fístula. A permanência hospitalar foi significativamente menor quando utilizado um tubo de derivação salivar. Conclusões: O uso do retalho do músculo peitoral maior é uma abordagem útil para reparar a fístula faringocutânea. A colocação de tubos de derivação salivar durante o reparo da fístula reduz significativamente o tempo de hospitalização e a gravidade das complicações em caso de recorrência da fístula faringocutânea.

Factores de riesgo en la aparición de fístula faringocutánea / Risk factors in the apparition of pharyngocutaneous fistula

RESUMEN Introducción: la fístula faringocutánea es la complicación postoperatoria más frecuente de la laringectomía total. Incrementa la morbimortalidad, demora la administración del tratamiento oncológico y repercute en la esfera psicológica del paciente. Objetivo: conocer el comportamiento de la fístula faringocutánea en pacientes con laringectomía total. Materiales y métodos: se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrosprospectivo en el Hospital Universitario "Comandante Faustino Pérez", en el período comprendido entre enero 2010 a diciembre 2015. El universo lo constituyó 143 pacientes laringectomizados. Se estudiaron las variables: edad, sexo, estado nutricional previo a la cirugía, estadio del tumor, radiaciones, traqueostomía; manejo del cuello, previo a la cirugía, y evolución de la fístula. Resultados: presentó fístula postoperatoria el 28 %, predominando el sexo masculino, en un 92.3 %; y los normopesos en un 56,6 %. Se encontraban en estadio IV, el 70 %. Fueron irradiados 72,5 % y se les practicó traqueostomía, previa a la cirugía, al 95 % de los pacientes. Vaciamiento cervical se realizó al 37,5 %. En el 70 % de los pacientes, la fístula apareció entre los 8 y 14 días. Conclusiones: la incidencia de la fístula faringocutánea es mayor en el sexo masculino entre los 60-69 años. La mayor incidencia ocurrió en el año 2015. El estadio avanzado del tumor, la presencia de traqueostomía, el estado nutricional e irradiación previa, fueron los factores que más incidieron en la aparición de fístula faringocutánea. En la mayoría de los pacientes el cierre fue espontáneo con buena su evolución (AU).

ABSTRACT Introduction: pharyngocutaneous fistula is the most frequent post-surgery complication of the total laryngectomy. It increases morbimortality, delays the administration of the oncological treatment and rebounds in the patient's psychological sphere. Objective: to know the behavior of the pharyngocutaneous fistula in patients with total laryngectomy. Materials and methods: a retrospective, descriptive, observational study was carried out in the University Hospital "Comandante Faustino Pérez", in the period from January 2010 until December 2015. The universe were 143 patients who undergone a laryngectomy. The studied variables were age, sex, nutritional status before the surgery, tumor stage, radiations, tracheotomy, neck management before surgery, and fistula evolution. Results: 28 % of the patients presented post-surgery fistula, predominantly among males (92.3 %). Normal weight patients were 56.6 %; 70 % were in the IV stage. 72.5 % of the patients were irradiated and 95 % undergone tracheotomy before the surgery. 37.5 % of them undergone cervical resection. In 70 % of the patients, the fistula appeared after 8-14 days. Conclusions: the incidence of the pharyngocutaneous fistula is higher in the male sex and the 60-69 years age-group. The highest incidence occurred in 2015. The advanced stage of the tumor, the presence of tracheotomy, the nutritional status and previous irradiation were the factors that had more incidences on pharyngocutaneous fistulae. The closure of the fistula was spontaneous in most of the patients, with a good evolution (AU).

Traqueostoma persistente: cierre con colgajo invertido. reporte de tres casos clínicos y revisión de la literatura / Persistent tracheostoma: closure with inverted flap. report of three cases and literature review

El traqueostoma persistente es la complicación tardía más frecuente asociada al uso de traqueostomía. Se reportan tres casos de pacientes que se les realizó un cierre exitoso del traqueostoma persistente mediante técnica de cierre primario por planos con colgajo invertido. Las ventajas del método utilizado son que representa una alternativa simple, susceptible de realizar con anestesia local y de manera ambulatoria, con excelentes resultados estéticos, mejorando significativamente la calidad de vida de estos pacientes.

Persistent tracheostoma is the most common late complication associated with the use of tracheostomy. We report three cases in which patients underwent a successful closure of persistent tracheostoma using primary closure in layers with inverted flap technique. The advantages of this method are that it represents a simple alternative and is able to be performed under local anesthesia on an outpatient basis, with excellent aesthetic results, significantly improving the quality of life of these patients.

Quiste de primer arco branquial, reporte de caso y revisión de la literatura / First branchial arch cyst, case report and review of the literature

Los quistes branquiales de primer arco son una malformación congénita de baja frecuencia. Se desarrollan por la fusión incompleta de la hendidura faríngea entre el primer y el segundo arco branquial. Pueden permanecer silentes por mucho tiempo y manifestarse cuando se sobreinfectan, causando significativa morbilidad. Por lo general, se presentan en la infancia, pero muchas veces su diagnóstico es tardío ya que son difíciles de diferenciar de adenopatías u otras masas, debiendo ser considerados dentro del diagnóstico diferencial de masa cervical y parotídea, especialmente en pacientes jóvenes. La cirugía es el tratamiento definitivo, requiriendo una escisión completa del quiste y su trayecto fistuloso para evitar las recurrencias. Debido a su localización intra-parotídea y complejidad morfológica, es necesario conocer la anatomía en detalle para evitar lesionar el nervio facial. En esta revisión, se pretende presentar las características clínicas y resultados quirúrgicos en una paciente lactante con diagnóstico de quiste de primer arco, asícomo efectuar una revisión de la literatura.

First branchial arch cysts are very infrequent congenital malformations. Their development is due to an incomplete fusion of the pharyngeal cleft between the first and second branchial arch. They can remain silent for a very long time and manifest when they become infected, causing significant morbidity. In general, they present in child-hood, but many times its diagnosis occurs on a late onset since they are difficult to differentiate from lymphadenopathies or other masses. So, they should be considered on the differential diagnosis of cervical and parotid masses, especially in young patients. Surgery is its definitive treatment. Complete excision of the cyst and its fistula must be performed to avoid recurrences. Due to its intraparotid localization and morphological complexity it is necessary to understand the anatomy in detail to avoid facial nerve le-sions. In this revision, we aim to present clinical characteristics and surgical outcomes in an infant with the diagnosis of first branchial arch cyst and to review the literature.

Fistula enterolaparotómica post-operatoria Presentación de caso clínico y revisión de literatura / Postoperative enterolaparotomica fistula Presentation of case report and review of literature

Se define a la fístula como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas. Se presenta como una complicación postoperatoria, con una morbimortalidad elevada. Se clasifica según su etiología, topología y fisiología. En 1964 Chapmann propuso 4 principios de manejo divididos en etapas. Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 43 años con antecedente de traumatismo penetrante de abdomen por proyectil de arma de fuego hace 1 año. Acude al Servicio 1 año después por cuadro de secreción intestinal por cicatriz quirúrgica, con debito mayor a 500cc por día. Es diagnosticado con una fistula enterolaparotómica (FEL) de alto débito. Recibe tratamiento médico conservador por 4 a 6 semanas y posteriormente se decide conducta quirúrgica. Se realiza laparotomía, liberación de adherencias, sutura intestinal e ileostomía. Paciente con buena evolución post operatoria es dado de alta en su décimo día post operatorio

Retalho fasciocutâneo torácico lateral para reconstrução de defeitos axilares após ressecção de hidradenite supurativa: série de 10 casos / Lateral thoracic fasciocutaneous flap for reconstruction of axillary defects after resection of hidradenitis suppurativa: a series of 10 cases

INTRODUÇÃO: A hidradenite supurativa (HS) é uma inflamação folicular crônica que apresenta quadro clínico variado, desde pequenos nódulos isolados até diversas lesões abscedadas, com formação de fístulas e cicatrizes. A região axilar é uma das áreas mais frequentemente acometidas. O objetivo é analisar uma série de casos acometidos por HS na região axilar, submetidos à exérese cirúrgica ampliada e reconstrução com retalho fasciocutâneo torácico lateral. MÉTODOS: Análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes submetidos a tratamento no período entre 2010 e 2012. RESULTADOS: Dez pacientes foram operados, sendo que em dois havia acometimento bilateral, totalizando 12 procedimentos. Foi observado um tempo médio de evolução antes da indicação cirúrgica de 38 meses. O defeito médio observado após a ressecção foi de 10 x 9 cm. O tamanho médio dos retalhos foi de 15 x 10 cm. Em relação às complicações precoces, foram observados dois casos de deiscência (região axilar) e um caso de epiteliólise parcial (segmento distal do retalho). CONCLUSÃO: Observamos que a dissecção deste retalho não é tecnicamente difícil e que não apresenta sequelas funcionais ou estéticas significativas na área doadora, sendo uma opção confiável e versátil para reconstrução de defeitos axilares de maior porte.

INTRODUCTION: Hidradenitis suppurativa (HS) is a chronic follicular inflammation that presents varied clinical features, from isolated small nodules to several abscessed lesions, with formation of fistulas and scars. The axillary region is one of the most frequently affected areas. The objective is to evaluate a series of patients with HS in the axillary region who underwent extensive surgical excision and reconstruction with a lateral thoracic fasciocutaneous flap. METHODS: A retrospective analysis of the medical records of patients who underwent treatment between 2010 and 2012 was conducted. RESULTS: Ten patients were operated, of whom two had bilateral involvement, totaling 12 procedures. The mean progression time before the surgical indication was 38 months. The mean defect size after the resection was 10 x 9 cm. The mean size of the flaps was 15 x 10 cm. With regard to early complications, two cases of dehiscence (axillary region) and one case of partial epitheliolysis (distal segment of the flap) were observed. CONCLUSION: We observed that dissection of lateral thoracic fasciocutaneous flaps is not technically difficult and does not present significant functional or aesthetic sequelae in the donor area, making it a reliable and versatile option for reconstruction of larger axillary defects.

Problema de pele em paciente estomizada: relato de caso / Skin problems in a stomized patient: a case report

Objetivo: Relatar o caso vivenciado na prática de enfermagem, no manejo de complicações de pele periestoma,e avaliar as mudanças clínicas obtidas após a utilização de protetores cutâneos. Relato de caso: O estudo foi desenvolvido em uma paciente estomizada de 57 anos, cuja pele periestoma apresentava extensa dermatite periestomal com aspecto brilhante, altamente exsudativa, irritativa e dolorosa, em que o dispositivo para estomia mantinha-se adaptado por menos de 24 horas. Conclusão: Após o manejo dos protetores cutâneos, houve evolução satisfatória em relação à lesão periestomal e no emocional, o que resultou no fechamento da ileostomia.

Objective: To report a case experienced in nursing practice regarding the management of peristomal skin complications, as well as to evaluate the clinical changes obtained after the use of skin protectors. Case report: this study was developed in a patient with stoma 57, whose skin had extensive peristomal dermatitis, glossy, highly exudative, irritating and painful, who had a device installed for ostomy adapted forless than 24 hours. Conclusion: After the management of skin protectors, there was satisfactory progress in relation to peristomal and emotional injury, which resulted in the closure of the ileostomy.

Fístula enteroatmosférica y uso del VAC: a propósito de un caso / Enteroatmospheric fistula and vaccum assited closure: report of a case

Las fístulas gastrointestinales asociadas con abdomen abierto posterior a cirugía abdominal mayor son una complicación grave. El manejo es extremadamente difícil y la mortalidad bastante alta a pesar de los modernos avances médicos. Aquellos pacientes que sobreviven al daño metabólico y fisiopatológico inicial, requieren en su mayoría cierre quirúrgico de la fístula lo cual es técnicamente complejo. Presentamos el caso de un paciente con una neoplasia de rectosigma que se abordó por laparoscopia y desarrolló una fístula enteroatmosférica sobre la incisión de Pfannestiel que se utilizó para la extracción de la pieza. Conclusión: El cierre asistido por vacío artesanal y el manejo nutricional adecuado permiten la mejoría en pacientes con fístulas complejas logrando las condiciones adecuadas para el cierre definitivo.

The gastrointestinal fistula associated to posterior open abdominal trauma or abdominal surgery implies severe complications. The handling of these cases is extremely hard and mortality is very high despite medical advances. Those patients who survive the initial metabolic and phisycopathological damages require, on most cases, a surgical closure of the fistula which is a very complex procedure technically. We describe the case of a patient with a rectosigmoid neoplasm that was addressed laparoscopically and enteroatmospheric fistula just developing on phannestiel incision was used to extract the neoplasm. Conclusion: The closure assisted by “hand made vacuum” and adequate nourishment allows recovering patients with complex fistulas to achieve adequate conditions for definitive closure.

Recurrent chronic suppurative osteomyelitis of the mandible.

Osteomyelitis of the maxillofacial skeleton is a rare condition in recent times. The combination of antibiotic therapy and surgical debridement is effective in the treatment of chronic suppurative osteomyelitis (CSO). This case report describes the successful surgical treatment of CSO of the mandible in an 18-year-old adult. Treatment included a pre-surgical course of antibiotics followed by sequestrectomy, resection of the coronoid process and removal of the pathologically fractured condylar process of the left side of the mandible. On post-operative clinical review at 1 week, the extra oral draining sinus healed with improved mouth opening.

Dartos flap coverage of the neourethra following repair for primary hypospadias, reoperative hypospadias and urethrocutaneous fistulas: it is a safe approach / Emprego de um retalho pediculado do músculo dartos para cobertura da neouretra na cirurgia primária de hipospádias, reoperações de hipospádias e correção de fístulas uretrocutâneas

Purpose: Urethrocutaneous fistula and neourethral dehiscence are frequently seen complications of hypospadias surgery requiring reoperation. In this study we report the experience of one surgeon with dartos flap coverage in primary hypospadias, reoperative hypospadias and urethrocutaneous fistulas repair. Methods: A total of 23 patients underwent hypospadias and urethrocutaneous fistulas repair from January 2006 to May 2009. Fourteen patients were operated on for primary hypospadias repair at our institution and 9 patients were admitted for hypospadias complications such as failed hypospadias repair and urethrocutaneous fistula. In all the patients, the dartos flap was dissected and transposed to cover the neourethra. Operative results were recorded. Results: The primary surgical procedure was a one-stage repair in 61 percent (n = 14); tubularised incised plate (TIP) urethroplasty in 43 percent (n = 6) and a Mathieu procedure in 57 percent (n = 8). Urethrocutaneous fistulas complicating the previous initial hypospadias repair were anterior in 33 percent (n = 2), middle in 33 percent (n = 2) and proximal in 33 percent (n = 2). Repair of the fistula was successful on the first attempt in all patients. The reason for redo surgery in 3 patients was complete dehiscence and the patients had distal shaft hypospadias. COconclusion: Dartos flap coverage of the neourethra seems to be an effective method of reducing the fistulous complication rate following primary and secondary hypospadias repair.

Objetivo: Fístulas uretrocutâneas e deiscências são complicações frequentes na cirurgia das hipospádias necessitando reoperações. Este estudo é baseado na experiência pessoal de um cirurgião utilizando um retalho pediculado do músculo dartos para cobertura da neouretra na correção primária de hipospádias, reoperações de hipospádias e correção de fístulas uretrocutâneas. Métodos: Vinte e três pacientes foram operados sendo 14 submetidos a cirurgia primária de hipospádia e 9 a reoperações por insucesso da correção primária ou por fístulas uretrocutâneas. Em todos os pacientes, um retalho pediculado do músculo dartos foi mobilizado e utilizado para recobrir a neouretra. Resultados: Para a cirurgia primária da hipospádia foi utilizada técnica de correção em um só tempo (n=14): uretroplastia tubularizada com incisão da placa (TIP) em 43 por cento (n=6) e técnica de Mathieu em 57 por cento (n=8). As fístulas uretrocutâneas resultantes de correções primárias anteriores eram de localização anterior em 33 por cento (n=2), média em 33 por cento (n=2) e proximal em 33 por cento (n=2). A correção das fístulas uretrocutâneas resultou em sucesso em todos os pacientes. Três pacientes necessitaram de reoperação por deiscência completa e em todos a hipospádia era distal. Conclusões: O emprego do retalho pediculado do músculo dartos para recobrir a neouretra é um método eficaz que reduz a incidência de fístulas em cirurgias primárias e nas reoperações de hipospádias.

Fístula peritoneocutánea por cálculos biliares: una complicación tardía de la colecistectomía laparoscópica / Peritoneocutaneous fistula caused by abandoned biliary stones during laparoscopic cholecystectomy

Gallbladder perforation may occur during laparoscopic cholecystectomy. The leakage of bile and stones to the peritoneal cavity is less common and the real incidence of abandoned stones is hard to ascertain. The possible complications of these abandoned stones are not well known. We report five patients (four females) aged 49 to 78 years, with a peritoneo-cutaneous fistula caused by biliary stones abandoned in the peritoneal cavity during laparoscopic cholecystectomy performed between 1.5 and 10 years before. We conclude that abandoned stones in the peritoneal cavity can be associated to important complications and those that leak to the peritoneal cavity during laparoscopic cholecystectomy, should be removed during the surgical procedure and the gallbladder should be excised in a bag. The conversion to open surgery for an exhaustive peritoneal lavage is apparently not indicated.

La perforación de la vesícula biliar ocurre con alguna frecuencia durante la colecistectomía laparoscópica (CL). El derrame de bilis y cálculos en la cavidad peritoneal es menos frecuente y la verdadera incidencia de cálculos abandonados en ésta cavidad es difícil de determinar. Éstos no son considerados un peligro; sin embargo, la exacta biología natural de estos cálculos extraviados no está bien dilucidada y parece ser que no son tan inocuos como se creía, ya que con frecuencia se están reportando variadas complicaciones tardías de esta condición. Presentamos 5 pacientes atendidos en nuestro servicio por fístula peritoneocutánea secundaria a litiasis biliar abandonada en la cavidad abdominal durante la CL practicada entre 1,5 y 10 años atrás. Concluimos que, si bien es cierto que las complicaciones secundarias a cálculos biliares abandonados en la cavidad peritoneal son poco frecuentes (0,08 -0,3 por ciento), cuando ocurren se traducen en alta morbilidad, por lo que debe evitarse esta condición retirando todos los cálculos derramados al ocurrir una rotura vesicular, e idealmente exteriorizarla en una bolsa. La conversión a cirugía abierta para aseo peritoneal exhaustivo pareciera no estar indicada, pero si la necesidad de entregar clara información al paciente acerca de las potenciales complicaciones tardías que la situación puede conllevar, evitando así problemas médico legales futuros.

Fístula colecistocutânea espontânea:uma rara complicação da doença calculosa da vesícula biliar / Spontaneous cholecystocutaneous fistula: a rare complication of gallbladder disease

Introdução: As fístulas colecistocutâneas são complicações infrequentes decorrentes de processos inflamatórios ou infecciosos que ocorrem envolvendo a vesícula biliar ou vias biliares incluindo colédoco e ducto cístico. O primeiro relato data de 1640 por Thilesus, e sua incidência vem diminuindo provavelmente devido à melhora dos métodos diagnósticos de imagem e tratamentos medicamentosos. Relato de caso: Relatamos aqui um caso de um paciente do sexo masculino, de 63 anos de idade, que apresentou como queixa inicial uma dor em hipocôndrio direito do tipo cólica, há cerca de quatro meses, que evoluiu com abscesso local, drenado em outro serviço. Seguiu-se à drenagem débito bilioso persistente. O paciente foi submetido à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com retirada de múltiplos cálculos do colédoco. Após 30 dias o paciente foi operado, sendo realizada colecistectomia com exploração radiológica das vias biliares que evidenciou normalidade das vias biliares intra e extra-hepáticas, obstrução do ducto cístico, estenose de colédoco proximal de cerca de dois centímetros e ausência de cálculos biliares. Realizou-se ainda a ressecção da porção estenosada do colédoco com anastomose primária término-terminal e drenagem a Kher. O paciente evoluiu com fístula biliar pós-operatória orientada por dreno cavitário, evoluindo com baixo débito de cerca de 150 mililitros até o 15º pós-operatório. Discussão: As fístulas colecistocutâneas são uma complicação cada vez mais rara de processos inflamatórios ou infecciosos do trato colecistobiliar, os quais exigem tratamento cirúrgico efetivo envolvendo a colecistectomia com reestabelecimento do trajeto fisiológico de drenagem biliar.

Introduction: The cholecystocutaneous fistulae are unusual complications resulting from infectious or inflammatory processes that occur involving the gallbladder or biliary tract, including choledochal and cystic duct. The first report dates from 1640 by Thilesus, and its incidence has decreased due to improved diagnostic methods for image and drug treatments. Case report: We report a case of a 63 years old male patient who presented an initial complaint of pain in the right hypochondrium, type colic, for about four months, who developed local abscess, drained in another service. Following, there was persistent bilious drainage flow. The patient underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with the withdrawal of multiple choledochal gallbladder. After 30 days the patient was operated with cholecystectomy performed, with the usage of radiological exploration of the biliary tract, which showed normal intra and extra-hepatic bile ducts, obstruction of the cystic duct, stenosis of proximal choledochal of about two centimeters and absence of gallstones. There was also the resection of the portion of choledochal stenosis with primary end-to-end anastomosis and drainage to Khera. The patient evolved with postoperative biliary fistula guided by drain cavity, evolving with low debt of about 150 milliliters to 15 postoperatively. Discussion: The cholecystocutaneous fistula is an increasingly rare complication of infectious or inflammatory processes of biliary tract, which require surgical treatment with cholecystectomy involving the effective re-establishment of the physiological pathway of bile drainage.

Proliferação lobular lactogênica com formação de fístula e hiperprodução de leite fora do ciclo gravídico-puerperal / Lactogenic lobular proliferation with formation of fistula and milk overproduction in a non-pregnant and non-puerperal patient

As proliferações lobulares lactogênicas são alterações da mama específicas do ciclo gravídico-puerpural e que regridem, espontaneamente, com o término da amamentação. Neste relato, apresentamos o caso de uma pacientes que manifestou abundante saída de secreção leitosa sem pertuito periareolar da mama esquerda sem estar grávida ou no puerpério. O diagnóstico anatomopatológico foi adenoma da lactação, descartanto-se qualquer tipo de malignidade. Os autores traçam paralelo entre as características da doença no ciclo gravídico-puerpural e no caso relatado. Não foi encontrado caso semelhante na literatura, sendo esse possivelmente o único publicado. Esse resumo de caso foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp), com expresso consentimento da paciente.

Proliferations lactogenic lobular breast changes are specific to pregnancy and puerpural and regress spontaneously, with the end of breastfeeding. Here we present a case of a patient who expressed abundant output without milky secretion periareolar orifice of the left breast without being pregnant or postpartum. The pathological diagnosis was adenoma of lactation, descartanto to any type of malignancy. The authors draw parallels between the characteristics of the disease in pregnancy and puerpural and in our case. No similar case was found in the literature, this being possibly the only published. This case summary was approved by the Ethics Committee of the Hospital of the Medical School of Botucatu (UNESP), with the express consent of the patient.

Fístula colecistocutânea espontânea / Spontaneous cholecistocutaneous fistula

As fístulas colecitocutâneas são entidades raras, tendo sido relatados somente 59 casos nos últimos 50 anos. Objetivo: Relatar um caso com drenagem espontânea de calculos biliares. Relato de caso - Paciente com tumoração dolorosa na cicatriz umbilical e eliminação de secreção purulenta e cálculos biliares. A ecografia abdominal total demonstrou a presença de colecistolitíase e possível trajeto fistuloso entre a vesícula e o umbigo...

The cholecistocutaneous fistulas are rare and among the last 50 years of literature review only 50 cases were found. Aim - To describe a case with spontaneous biliary stones drainage through the umbilicus...

Spontaneous cholecystocutaneous fistula: a rare complication of gallbladder disease / Fistula colecistocutânea espontânea: uma rara complicação da colecistopatia crônica calculosa

CONTEXT: Spontaneous cholecystocutaneous abscess or fistula is an extremely uncommon complication secondary to cholecystitis. Over the past 50 years fewer than 20 cases of spontaneous cholecystocutaneous fistulas have been described in the medical literature. We here report a case of subcutaneous gallstone as a rare clinical presentation of the already uncommon cholecystocutaneous fistula. CASE REPORT: An 81-year-old man presented with a large subcutaneous abscess in the right subcostal area with surrounding cellulitis and crepitus. An abdominal computed tomography scan showed two subcutaneous gallstones and communication between the abscess and the gallbladder. Cholecystectomy was performed and the abdominal wall abscess was drained externally. This case report demonstrates that maintaining a high degree of suspicion of this rare entity is helpful in achieving correct preoperative diagnosis, and that computed tomography scan should be performed in all cases of unexplained abdominal wall suppuration or cellulitis.

CONTEXTO: A fístula e/ou o abscesso colecistocutâneo são complicações extremamente raras da colecistopatia crônica calculosa. Nos últimos 50 anos, menos de 20 casos de fistulas colecistocutâneas foram descritos na literatura médica. Nós descrevemos um caso de cálculos biliares no tecido subcutâneo como rara apresentação clínica de fístula biliar. RELATO DO CASO: Paciente de 81 anos deu entrada no serviço de emergência apresentando um grande abscesso na região de hipocôndrio direito. A tomografia computadorizada de abdome demonstrou a presença de dois cálculos no tecido celular subcutâneo e a comunicação da vesícula biliar com a parede abdominal. O paciente foi submetido a uma colecistectomia e drenagem externa do abscesso da parede abdominal. Este caso demonstra que um alto grau de suspeita desta rara complicação da colecistopatia crônica calculosa é fundamental para o correto diagnóstico pré-operatório, e a tomografia computadorizada deve ser realizada rotineiramente em todos os casos de abscessos de parede abdominal de origem indeterminada.

Spontaneous nephrocutaneous fistula

Spontaneous renal fistula to the skin is rare. The majority of cases develop in patients with antecedents of previous renal surgery, renal trauma, renal tumors, and chronic urinary tract infection with abscess formation. We report the case of a 62-year old woman, who complained of urine leakage through the skin in the lumbar region for 2 years. She underwent a fistulography that revealed drainage of contrast agent to the collecting system and images suggesting renal lithiasis on this side. The patient underwent simple nephrectomy on this side and evolved without intercurrences in the post-operative period. Currently, the occurrence of spontaneous renal and perirenal abscesses is extremely rare, except in patients with diabetes, neoplasias and immunodepression in general.